当院を初めて受診する方は、こちらの質問事項に入力をお願いします。

  • ご家族等のことで相談をするために受診を希望される方は、その旨を明記の上で相談対象者のことについてお書きください。
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上記以外の時間枠や日程で初診をご希望の場合は、予約の空き状況によりお受けできる場合がございます。
以下に希望日時をお書きください。
相談したいこと、現在困っていることはなんですか?(自由記述)
どちらかの病院から紹介状を発行されていますか?(自由記述)

できる限り受診日時のご希望に添えるようにはいたしますが、ご希望の日時が予約で埋まっている場合、別の日時をご案内することもございます、ご了承ください。

貴重な情報をご記入頂き、ありがとうございました。厳密に機密保持・管理し、診療の役に立てさせていただきます。

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